I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY

A. DANE O ZABYTKU:

1. NAZWA ZABYTKU:

2. DANE O ZABYTKU:

nr w rejestrze zabytków:

wpis z dnia:

3. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

B. WNIOSKODAWCA:

1. IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA:

2. ADRES / SIEDZIBA:

3. NR NIP:

4. INNE DANE:

1) FORMA PRAWNA:

2) NAZWA I NR REJESTRU:

3) DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI:

4) REGON:

OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

(zgodnie z danymi rejestrowymi):

5. BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY:

C. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM:

(własność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, najem, dzierżawa, inne)

księga wieczysta nr: ....................

( w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr: ....................

D. UZYSKANE POZWOLENIA:

1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku:

wydane przez:

z dnia:

nr pozwolenia:

2. Pozwolenie na budowę:

wydane przez:

z dnia:

nr pozwolenia:

II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH

A. Zakres rzeczowy prac lub robót i ich charakterystyka:

B. Uzasadnienie celowości prac lub robót:

C. Termin realizacji: (planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac)

D. Przewidywane koszty realizacji prac lub robót oraz źródła ich sfinansowania:

przewidywane koszty realizacji prac lub robót oraz źródła ich sfinansowania

zakres rzeczowy

kwota

%

ogółem

x

ze środków Powiatu Kluczborskiego

udział środków własnych

udział środków pozyskanych z:

x

x

X

- budżetu państwa

- budżetów jednostek samorządu terytorialn.

- innych źródeł (należy wskazać)

-

III. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU:

1)      dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku (aktualny wypis z księgi wieczystej lub wypis z rejestru gruntów, decyzja o nadaniu trwałego zarządu, umowa najmu itp.),

2)      harmonogram i kosztorys prac lub robót,

3)      decyzja o wpisie do rejestru zabytków (kopia),

4)      pozwolenie Opolskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac objętych wnioskiem,

5)      pozwolenie na budowę, jeżeli prace wymagają takiego pozwolenia,

6)      dokumentacja techniczna, program prac konserwatorskich, opinia o stanie technicznym

7)      kosztorys przewidywanych prac lub robót,

8)      informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów,

9)      dokument potwierdzający wyrażenie zgody właściciela (współwłaścicieli) zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, najemca lub dzierżawca,

10)  oświadczenie wnioskodawcy o pokryciu pozostałej części kosztów prac, na które ma być udzielona dotacja.

Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w uchwale nr XIX/101/2007 Rady Powiatu w Kluczborku z dnia 29 listopada 2007r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego Nr 7 z 2008r., poz. 181).

IV. PODPISY

1. Podpis Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

(podpisy)

........................................,..........................

miejscowość                      data

(pieczątka)

2. Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami

data przyjęcia i pieczęć Kancelarii Ogólnej Starostwa Powiatowego w Kluczborku

(nazwa zadania)

w okresie:

od

Do

określonego

w umowie nr:

zawartej

w dniu:

pomiędzy

Powiatem Kluczborskim a

(imię i nazwisko lub nazwa otrzymującego dotację)

I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

1. W jakim stopniu planowanie cele zostały zrealizowane:

2. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku o dotację oraz w umowie):

3. Wymierne rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą we wniosku o dotację):

II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE

A. Informacja o wydatkach przy realizacji zadania:

całkowity koszt w okresie sprawozdawczym

w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji

w tym środki własne

B. Zestawienie rachunków:

lp.

nr dokumentu księgowego

data

nazwa wydatku

kwota w zł

w tym ze środków pocho- dzących z dotacji

ŁĄCZNIE

Do sprawozdania załączyć należy kopie faktur, potwierdzonych „za zgodność kopii z oryginałem” z opisem „Płatne ze środków budżetu Powiatu Kluczborskiego”.

III. INFORMACJE DODATKOWE

ZAŁĄCZNIKI:

IV. OŚWIADCZENIA I PODPISY

1.      Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte w sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym, a także, że znana jest mi odpowiedzialność karna z art. 233 Kodeksu karnego.

1.      Podpis osoby składającej sprawozdanie (dotyczy osoby fizycznej)

 Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania składającego sprawozdanie

(podpis/y)

Kluczbork, data ....................

(pieczątka)

2. Potwierdzenie przyjęcia sprawozdania wraz z załącznikami

Data przyjęcia i pieczęć kancelarii Ogólnej Starostwa Powiatowego w Kluczborku

Sprawozdania należy składać osobiście lub nadsyłać listem poleconym w terminie przewidzianym w umowie o dotację.

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

V. AKCEPTACJA CAŁOŚCI SPRAWOZDANIA

1. Zakres merytoryczny:

(data i podpis Gł. Specjalista ds. Ochrony Zabytków)

2. Zakres finansowy:

(data i podpis Skarbnika Powiatu)

3. Akceptacja:

(data i podpis Starosty Kluczborskiego)