..................................................                                                        ............................................

           /miejscowość/                                                                                                                          /data/

Wniosek o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005

w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa

1.      Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005.

2.      Dane ucznia/uczennicy ubiegającej się o stypendium

Imię i nazwisko  ..................................................................... PESEL  .................................

Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

Imiona rodziców.....................................................................................................................

Adres zameldowania   ul. .........................................   nr domu............kod poczt. ................ poczta .............................................................. miejscowość ................................................. powiat ................................... województwo ................................... tel .........................
Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza ............................................................................

.................................................................................................................................................

     W roku szkolnym 2004/2005 jest uczniem/uczennicą klasy ..................................................

3.      Sytuacja rodzinna ucznia/uczennicy

Liczba osób w rodzinie ..........................................................................................................

Dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o źródłach dochodów
w rodzinie) wynosi..................................................................................................................

4.      Do wniosku dołączam:

­         Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wraz z załącznikami,

­         Poświadczenie o stałym zameldowaniu w miejscu zamieszkania.

5.      Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.

_________________________________                                                             _____________________________

Imię i nazwisko rodzica                                                                        Imię i nazwisko ucznia/uczennicy i  podpis

        lub opiekuna prawnego  i  podpis

Załącznik nr 2 do

uchwały nr XXI/160/2004

Rady Powiatu w Kluczborku

z dnia 23 września 2004 r.

O Ś W I A D C Z E N I E

o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

I.     Imię i nazwisko ucznia/uczennicy ..................................................................................... PESEL ...................................................................................................................................

1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)............................................................................

................................................................................................................................................

      2. Imiona rodziców.................................................................................................................

II.  Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym

      gospodarstwie domowym ^x

III.  Źródła dochodu rodziny za miesiące styczeń - grudzień 2003 roku ( po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób)   stanowią^xx:

a)      przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne....................................................................................................zł

b)      deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne

i zdrowotne ........................................................................................................................ zł

c)      inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych łącznie...........................................................................zł

w tym ..................................................................................................................................zł

                                                                           /rodzaj dochodu oraz kwota/

.............................................................................................................................................zł

                                                              /rodzaj dochodu oraz kwota/

         .............................................................................................................................................zł

                                                                              /rodzaj dochodu oraz kwota/

         .............................................................................................................................................zł

                                                                              /rodzaj dochodu oraz kwota/

         .............................................................................................................................................zł

                                                                      /rodzaj dochodu oraz kwota/

inne dochody to:

-          renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-          renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-          świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

-          dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

-          świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

-          emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych
w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

-          renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

-          zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

-          środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

-          należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą -
w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.¹⁾),

-          należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

-          należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

-          wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

-          alimenty na rzecz dzieci,

-          stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,

-          kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

-          należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

-          dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela
(Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081),

-          dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

-          ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

-          ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

-          świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

-          dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego.

Razem dochód w rodzinie wynosi     ......................................................................................zł

Przeciętny dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wynosixxx........................................zł

Oświadczam, że nie uzyskuję dochodów innych niż wyżej wymienione i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu.

Do oświadczenia załączam zaświadczenia, orzeczenia i inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów.

....................................................., dnia ..............................

(miejscowość)

   ...........................................................                                              ..............................................................................

imię i nazwisko ucznia/uczennicy i podpis                                  imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego i podpis

x  Rodzina – oznacza następujących członków rodziny: małżonkowie, rodzice, opiekun prawny,
      opiekun faktyczny dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku 

     życia

xx Wykaz dokumentów do ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu na 1 osobę
       w rodzinie wg Rozporządzenia MGPiPS z dnia 5 marca 2004r. w sprawie sposobu i trybu
       postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U. Nr 45, poz. 433):

a)      zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b)      zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,

c)      oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d)      oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e)      zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok,

f)       przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

g)      kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

h)      zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

i)        dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny;

xxx      Przeciętny miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie– ustala się dzieląc przeciętny miesięczny dochód rodziny uzyskany w danym roku kalendarzowym przez liczbę członków rodziny.

Użyte w oświadczeniu pojęcia zostały określone na podstawie Ustawy z dnia 28 listopada 2003r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255) oraz na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej  z dnia 5 marca 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 45, poz. 433)

Załącznik nr 3

do uchwały nr XXI/160/2004

Rady Powiatu w Kluczborku

z dn.  23 września 2004 r.

Umowa

zawarta w dniu......................w Kluczborku pomiędzy Zarządem Powiatu Kluczborskiego (zwanym dalej Zarządem) reprezentowanym przez:

1.      Starostę Powiatu .....................................................................................................................

2.      Członka Zarządu ....................................................................................................................

przy kontrasygnacie Skarbnika Powiatu .....................................................................................

a Szkołą ......................................................................................, ulica ......................... nr ......... kod pocztowy ............... miejscowość........................................, powiat..................................., województwo .............................................................................

(zwaną dalej Szkołą) reprezentowaną przez:

1.      Dyrektora szkoły ....................................................................................................................

przy kontrasygnacie Głównego Księgowego................................................................................

Mocą niniejszej umowy strony postanowiły co następuje:

§ 1

1.      Przedmiotem umowy jest określenie zasad i trybu współpracy stron w zakresie obsługi programu stypendialnego dla młodzieży publicznych i niepublicznych szkół ponadgimnazjalnych umożliwiających uzyskanie świadectwa dojrzałości/maturalnego, pochodzącej z terenów wiejskich i znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej, który realizowany jest w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne.

2.      Projekt na realizację programu stypendialnego został opracowany przez Powiat, 
w odpowiedzi na konkurs ogłoszony przez Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego.

§ 2

1.      Powiat zgodnie z zapisami Uzupełnienia Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego przekazuje Szkole wykonywanie zadań związanych z realizacją programu.

2.      Szkoła będzie odpowiedzialna za :

­         Przyjmowanie i rozpatrywanie wniosków o przyznanie stypendiów,

­         Przekazywanie stypendiów uczniom Szkoły,

­         Rozliczanie otrzymanych środków,

­         Przygotowywanie sprawozdań,

­         Przechowywanie dokumentacji związanej z projektem.

§ 3

1.      Szkoła zobowiązuje się do wykonywania zadań określonych w §2 niniejszej umowy zgodnie z uchwałą Rady Powiatu w Kluczborku w sprawie przyjęcia regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów w roku szkolnym 2004/2005 dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych umożliwiających uzyskanie świadectwa dojrzałości /maturalnego (zwaną dalej Regulaminem).

2.       Regulamin jest integralną częścią niniejszej umowy.

§ 4

1.      Stypendia będą przyznawane przez Komisję powołaną przez Szkołę.

2.      W skład Komisji powoływanej przez Szkołę  w celu rozpatrzenia wniosków o przyznanie stypendiów składanych przez uczniów Szkoły wchodzą:

­         Dyrektor Szkoły lub jego przedstawiciel jako przewodniczący,

­         Pedagog szkolny lub wychowawca,

­         Przedstawiciel Komitetu Rodziców lub Rady Rodziców,

­         Pracownik komórki finansowej Szkoły.

3.      W posiedzeniach Komisji może uczestniczyć przedstawiciel Powiatu jeśli uzna to za konieczne.

4.      Tryb i termin składania przez uczniów wniosków o przyznanie stypendiów ustala Szkoła.

§ 5

1.      Szkoła zobowiązana jest do założenia wydzielonego rachunku bankowego, na którym będą gromadzone środki na finansowanie stypendiów.

2.      Środki na finansowanie stypendiów będą przekazywane przez Powiat na wskazany przez Szkołę wyodrębniony rachunek (subkonto) w ciągu 7 dni od dnia ich otrzymania z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego.

3.      Środki będą przekazywane transzami, przy czym pierwsza transza wynosi do 20% całości środków przewidzianych na projekt stypendialny w Szkole.

4.      Szkoła zobowiązana jest do niezwłocznego przekazania do Powiatu informacji
o wydatkowaniu 80 % otrzymanych środków z danej transzy wraz z potwierdzonymi za zgodność z oryginałem kopiami faktur/innych dokumentów księgowych o równorzędnej wartości dowodowej potwierdzające dokonanie wydatków, oraz kopie wyciągów bankowych potwierdzające dokonanie płatności.

§ 6

Powiat ma prawo wglądu i kontroli dokumentów związanych z realizacją umowy.

§ 7

Zmiana umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 8

Umowę sporządzono w 2 egzemplarzach, po jednej dla każdej ze Stron.

§ 9

Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania i dotyczy  roku szkolnego 2004/2005.

....................................                                                    .............................................................

 /podpis Dyrektora Szkoły/                                                                                                                      /podpis Starosty Powiatu/

   ........................................................

/podpis Członka Zarządu/

.......................................                                                    ........................................................

  /podpis Głównego Księgowego Szkoły/                                                                                                  /podpis Skarbnika Powiatu/

Załącznik nr 4 do

uchwały nr XXI/160/2004

Rady Powiatu w Kluczborku

z dnia 23 września 2004 r.

Zawiadomienie o Przyznaniu Stypendium

Dyrekcja szkoły ...........................................................................................................................

niniejszym zawiadamia, że uczeń/uczennica ..............................................................................

zamieszkała w..............................................................................................................................

decyzją Komisji ds. przyznawania stypendiów z dnia ................... otrzymał/otrzymała na rok szkolny 2004/2005 stypendium w wysokości .....................zł miesięcznie wypłacane przez okres 10 miesięcy.

Stypendium to finansowane jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego.

.......................................................                                          ......................................................

          /miejscowość, data/                                                                                    /podpis dyrektora szkoły/

Załącznik nr 5 do

uchwały nr XXI/160/2004

Rady Powiatu w Kluczborku

z dnia 23 września 2004 r.

Umowa Przekazywania Stypendium w Roku Szkolnym 2004/2005

Zawarta w dniu..........................pomiędzy

Dyrekcją Szkoły............................................................................................................................

w...............................................kod pocztowy.............ulica...........................................nr..........

a....................................................................................................................................................

/imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego/

zamieszkałym w....................................kod pocztowy...........ulica....................................nr.......

Umowa dotyczy przekazywania stypendium finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Wyrównywanie szans edukacyjnych poprze programy stypendialne, uczniowi/uczennicy

Imię i nazwisko...........................................................................PESEL......................................

Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................

Imiona rodziców...........................................................................................................................

Zamieszkały/a w....................................kod pocztowy...........ulica....................................nr.......

§ 1

Dyrekcja Szkoły zobowiązuje się do przekazywania stypendium zgodnie z uchwałą Rady Powiatu w Kluczborku w sprawie przyjęcia regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów w roku szkolnym 2004/2005 dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych umożliwiających uzyskanie świadectwa dojrzałości/maturalnego (zwaną dalej Regulaminem).

§ 2

Uczeń/uczennica otrzymujący/a stypendium zobowiązuje się do wydatkowania stypendium zgodnie z Regulaminem i do systematycznego przedstawiania rachunków i faktur, które umożliwią rozliczenie stypendium.

....................................................                                               .................................................

/podpis rodzica lub opiekuna prawnego/                                                               /podpis Dyrektora Szkoły/